TCC & TDAH

Como já foi citado na nossa página Sobre o TDAH, a Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) é uma das formas de tratamento para o TDAH. Seu objetivo mais amplo é auxiliar o paciente a desenvolver novos padrões de comportamentos, pensamentos e maior qualidade de vida, com mais autonomia e satisfação. Os objetivos e as técnicas específicas variam de acordo com a faixa etária (crianças, adolescentes ou adultos) e com as demandas de cada caso.

Em geral, o programa de tratamento tenta fundir estratégias e técnicas comportamentais, dividindo-se em aproximadamente quatro etapas. A primeira é a verificação de associação das comorbidades com o TDAH (abuso ou dependência de drogas, transtorno de conduta e depressão, por exemplo). A segunda é a psicoeducacão, onde será disponibilizado ao paciente informações acerca da doença, possibilitando assim que ele seja capaz de identificar os sintomas e interpretar os seus danos, podendo obter novas estratégias para o manejo destes, desfazendo rótulos prévios e melhorando sua autoestima frequentemente abalada após anos de impacto do transtorno. A terceira seria a psicoterapia, que irá ensinar o paciente a contestar suas crenças e adotar uma nova visão de si mesmo, aprendendo a controlar o comportamento a partir de instruções dadas pelo psicólogo, pais e professores, as quais gradualmente serão internalizadas. E por último, entrariam as intervenções ambientais, onde inicialmente é recomendado ao paciente que encontre um equilíbrio entre a estrutura e a liberdade (Doyle, 2006). A estrutura seria o conjunto de controles externos, que têm como objetivo reduzir o prejuízo (como, por exemplo, o uso de lista de lembretes, cronogramas, lugares sem muitos estímulos para estudar, despertadores, etc.).

Entretanto, existem controvérsias com relação à eficiência da Terapia Cognitiva Comportamental. Alguns autores afirmam que a terapia com o auxílio da Ritalina é eficaz e suficiente (Barkley, 2002b; Doyle, 2006; Hallowell & Ratey, 1999; Knapp et al, 2008; Rohde & Halpern, 2004; Rohde & Mattos, 2003) e que a TCC ajuda o cliente a redirecionar sua atenção, reestruturar suas crenças de maneira mais adaptativa, mudar o modo como se sente, modificar seus comportamentos e auxiliar nas habilidades sociais. Os clientes aprendem estratégias de resolução de problemas, manejo de tempo, técnicas de organização e o controle da raiva e agressividade. Paulo Knapp (2008) afirma que é muito mais difícil remediar estratégias cognitivas de longa data alteradas, do que distorções de pensamento muitas vezes agudamente estabelecidas.

Tudo o que somos, pensamos, sentimos e fazemos depende diretamente de estruturas cerebrais e hereditariedade genética; por outro lado, não somos simplesmente o produto do nosso cérebro ou nossos genes. Nossas circunstâncias de vida, experiências e aprendizagem interagem com estes fatores orgânicos, em uma combinação complexa, que dá origem àquilo que nós somos.

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Uso da Ritalina no TDAH

Para alguns é considerada como a solução exata para efeitos neurobiológicos, para outros é vista como um exagero, baseado num modismo de medicalização. Em ambas as vertentes, a “Ritalina”, medicamento mais indicado para pessoas diagnosticadas com TDAH, é alvo de críticas sobre seus benefícios e prejuízos à saúde e a vida social do indivíduo.

É importante ressaltar que o TDAH é um “Transtorno” e não uma “Doença”, detalhe que faz toda diferença ao se obter um diagnóstico e ao iniciar um tratamento. E qual é a diferença entre esses termos?

Transtorno indica a existência de um conjunto de sintomas ou comportamentos cujo início ocorre invariavelmente no decorrer da infância, com um comprometimento ou atraso no desenvolvimento de funções relacionadas à maturação biológica do sistema nervoso central, não envolvendo remições e recaídas. Já o que caracterizamos como Doença é por condição anormal de um organismo que interfere nas funções corporais e está associada a sintomas específicos. É considerada como uma disfunção de um organismo causada por agentes externos ou não, ou qualquer condição mórbida ou danosa.

Primeiramente vamos destrinchar um pouco sobre o que é a Ritalina e seus efeitos neurológicos e cognitivos, seus benefícios e os seus riscos quando usada em longo e curto prazo e, por fim, seus efeitos no desenvolvimento do sujeito que tem que se constituir socialmente.

O que é a Ritalina?

A Ritalina é o nome comercial de uma substância chamada metilfenidato (MPH). Essa substância é um estimulante do Sistema Nervoso Central (SNC), que age diminuindo a concentração de noradrenalina e, por conseguinte  aumentando a concentração de dopanima nas sinapses. A dopamina, por sua vez, é um neurotransmissor relacionado ao prazer, despertando assim no indivíduo uma sensação agradável de bem estar. Esse estimulante interage diretamente com a área da região frontal do córtex cerebral, que está relacionada com a concentração e controle das atividades cotidianas.

Fonte: http://www.buscaremedio.com.br/medicamento/13087-ritalina_la_20mg_cx_30_cap_novartis

As funções cognitivas, como memória, atenção, percepção e a linguagem, são executadas de maneira menos aguçada por portadores de TDAH, se comparados com sujeitos que não desenvolveram o transtorno. A Ritalina é colocada no mercado como um bom tratamento para o melhor desenvolvimento dessas funções.

Benefícios e riscos da Ritalina

Apesar de toda a discussão sobre usar ou não medicamento no tratamento do TDAH, principalmente em crianças, não se pode negar os seus efeitos benéficos. Já foi comprovado que a Ritalina ajuda sim na manutenção de estruturas neurológicas, fazendo com que as funções cognitivas sejam bem executadas, promovendo um avanço no desenvolvimento, seja ele escolar, familiar ou social.

No entanto o uso da Ritalina pode causar, no seu efeito colateral mais grave, a dependência química e psicológica, quando usada em longo prazo. Seu uso em curto prazo pode gerar dores de cabeça, falta de apetite, sudorese, boca seca, entre outros. Esses efeitos colaterais devem desaparecer com o tempo. De acordo com as informações contidas na bula do Concerta, que possui o mesmo princípio ativo da Ritalina,

O uso prolongado do metilfenidato (mais de quatro semanas) não foi sistematicamente avaliado em estudos controlados. Se o médico decidir utilizar Concerta em pacientes com TDAH por período prolongado, a utilidade do medicamento em cada paciente individual deve ser periodicamente reavaliada, com períodos sem medicação para verificar a condição do paciente sem o tratamento farmacológico (Concerta®. Bula. Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda).

O uso da Ritalina em crianças deve ser acompanhado por um médico, pois pode causar problemas de crescimento ou problemas hormonais. Por isso a importância de se obter um diagnóstico multidisciplinar, de forma completa e rigorosa, para não haver erros de se fazer um tratamento medicamentoso desnecessário.

Discussão social acerca do uso da Ritalina

Partindo da concepção de que o TDAH tem início na infância e é levado para toda a vida do sujeito, podemos pensar em hipóteses ambientais, que de alguma maneira estimulam o desencadeamento desse transtorno. Não se pode pensar no Transtorno de Déficit de Atenção como sendo genuinamente biológico. Existe uma subjetividade que se apresenta na linguagem do indivíduo, quando o mesmo se coloca no mundo e se comunica. Há um contexto que envolve todo sujeito, seja ele familiar, econômico, social, cultural, enfim, um contexto que situa todo o desenvolvimento humano do sujeito. Devemos prestar atenção no contexto em que um paciente com TDAH vive e a partir daí entender como ele se desenvolve. Cohen e Siegel (1991) sugerem que “o estudo das relações entre contexto e desenvolvimento deve incluir necessariamente as facetas dos sistemas sociais, dos ambientes físicos e das pessoas participantes ativas, todos interagindo e influenciando-se mutuamente no tempo”. Por isso, o uso da Ritalina como tratamento de TDAH, principalmente em crianças, pode-se dar de forma desmedida, pois se corre o risco de confundir um transtorno com uma consequência da realidade em qual a criança se constituiu.

Diagnósticos taxativos são bastante comuns nos dias atuais, principalmente no Brasil (2º país que mais consome o medicamento). Essa medicalização, às vezes, é vista como uma forma de controlar a natureza da criança, tentando manter a ordem e a obediência.

Fonte: http://jacquesfantaisier.blogspot.com.br/2012/09/hiperatividade-e-psicomotricidade.html

A título de curiosidade podemos dizer que, em alguns casos, pessoas que não possuem o TDAH fazem sim o uso da Ritalina antes de provas e concursos, achando que assim podem reter mais informação e manter o nível de alerta. Estudos já comprovaram que esses efeitos não ocorrem, podendo ainda causar dependência e outros danos à saúde.

[REFERÊNCIAS]

Por que sempre caímos na dicotomia?

Inato ou adquirido? Biológico ou Ambiental? Objetivo ou subjetivo? Individual ou social? A análise científica dos fenômenos está constantemente atravessada por dicotomias, e, no estudo etiológico do Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), não poderia ser diferente. As discussões quanto à origem do TDAH são frequentes. Algumas técnicas de neuroimagem fornecem evidências sobre ser este um transtorno neurobiológico, outros estudos sobre a genética do TDAH se dedicaram a apontar até mesmo sua recorrência familiar – “57% das crianças com TDAH têm pais afetados com o transtorno, com um risco de 15% entre irmãos. Também confirmaram esta teoria os estudos feitos com gêmeos monozigotos, nos quais se constatou a concordância de 51%, enquanto em dizigotos a concordância é de 33% com maior incidência de TDAH em familiares de primeiro grau do indivíduo afetado.” (FARAONE & cols., 1992 apud COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010, p. 3). Por outro lado, pesquisadores apontam o TDAH como uma patologia construída, que deve ser analisada considerando também o contexto onde se desenvolve porque o crescente número de diagnósticos movimenta o mercado farmacológico, dado que, o metilfenidato (Ritalina) é uma medicação comumente recomendada no tratamento do transtorno, assim como outros estimulantes, e interesses desta indústria podem estar envolvidas no processo de diagnóstico.

A neurobiologia...

No entanto, pesquisas assinalam que há, realmente, sistemas neurobiológicos envolvidos no Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade, de modo que “existe uma disfunção da neurotransmissão dopaminérgica na área frontal (pré-frontal, frontal motora, giro cíngulo); regiões subcorticais (estriado, tálamo médiodorsal) e a região límbica cerebral (núcleo acumbens, amígdala e hipocampo).” (COUTO; MELO-JUNIOR; GOMES, 2010, p. 4). Alterações nestas regiões estariam envolvidas com a impulsividade enquanto que nos circuitos do córtex pré-frontal e amígdala influenciariam, além da impulsividade, em esquecimento, distração e desorganização. A influência do sistema noradrenérgico nos processos de atenção veio a ser descoberto posteriormente a estes estudos.

O contexto...

Um fato curioso nesse sentido é a comparação que foi feita entre crianças americanas e francesas quanto ao diagnóstico do TDAH. Enquanto nos Estados Unidos ao menos 9% das crianças em idade escolar, na França este número se reduz a menos de 0,5%. Por que isso ocorre? Os psiquiatras americanos consideram as causas do TDAH como biológicas, logo, o tratamento também é biológico, com estimulantes como Ritalina e Adderal. Já os psiquiatras franceses concebem o transtorno como uma condição médica de causas psicossociais e situacionais. Então, avaliam o problema segundo o contexto social subjacente à criança e tratam com psicoterapia e aconselhamento familiar. Os psiquiatras franceses criaram, inclusive, um sistema de classificação alternativo ao DSM-3, utilizado pelos americanos. O foco deste sistema francês, o CFTMEA (Classification Française des Troubles Mentaux de L’Enfant et de L’Adolescent ), está em identificar e tratar as causas psicossociais que subjazem aos sintomas das crianças, ao invés de disfunções químicas e biológicas.

Outro fator que está implicado neste processo de debate biológico-cultural e que deve ser considerado aqui é a diferença entre os estilos de paternagem americana e francesa. Os pais franceses têm uma filosofia diferente de disciplina, os limites são firmemente estabelecidos e a hierarquia familiar é clara, enquanto nas famílias americanas costuma ocorrer o inverso.

Leia mais em: http://goo.gl/5kbH8

Quebrando a dicotomia...

Embora argumentos de ambos os lados tenham sido apresentados, é importante conceber o TDAH como fruto da interação organismo-meio. Não determinado pela neurobiologia ou pelo contexto, não de que lado está a razão, mas como a biologia e o ambiente mutuamente se influenciam na construção do problema. Porque sempre caímos na dicotomia se uma visão interacionista é sempre mais produtiva?

[REFERÊNCIAS]

A linguagem no TDAH

A aquisição da linguagem é um fenômeno complexo e com um ritmo neurobiológico próprio. A aptidão para adquirir as estruturas da língua foi descrita por Chomsky como dispositivo inato da linguagem (LAD= Language acquisition device), e estaria inscrita no potencial genético humano. Existindo, portanto, algo “inato e específico que faz com que o homem fale” (AIMARD, 1998), mas é evidente que fatores culturais também interferem na aquisição da linguagem.

Alguns fatores básicos que envolvem a aquisição da linguagem são a interação e a imitação. No entanto, crianças com TDAH acabam encontrando dificuldades nestes fatores por não conseguirem estabelecer relações com colegas e professores. Outra consequência do não estabelecimento de bons contatos sociais é que a criança corre o risco de ser excluída dos grupos a que pertence, ou que tenta pertencer (o ambiente escolar, por exemplo).

Para que a aquisição e o desenvolvimento da linguagem ocorram de forma satisfatória é necessário a presença de alguns componentes bastante significativos como o desenvolvimento cognitivo, que é a base do desenvolvimento de toda a estrutura. Este desenvolvimento cognitivo está relacionado com a interação social, além de aspectos como ter alguma razão ou intenção de se comunicar. Sendo também válido ressaltar a relação que existe entre atenção e linguagem. A atenção é o conjunto de processos psicológicos que torna o ser humano capaz de selecionar, filtrar e organizar em unidades controláveis e significativas, enquanto que a linguagem é na sua forma verbal uma atividade especificamente humana, talvez a mais característica de nossas atividades mentais.

A atenção funciona como uma “janela” por onde os estímulos externos adentram no indivíduo. Estes estímulos são fundamentais para a aquisição de diversos tipos de conhecimentos, tais como a linguagem oral e diversas outras habilidades complexas de comunicação que são importantes para que haja uma interação adequada do indivíduo com o ambiente que está inserido.

A linguagem funciona como um elemento organizador que confere sentido ao mundo. Sendo assim, é um fator relevante ao desenvolvimento da capacidade de manter a atenção e inibir a impulsividade. Vigotsky em seus estudos afirma que o sujeito, ao interagir com o mundo externo, internaliza elementos deste ambiente recriando significados rumo a uma regulação do seu próprio agir. Sem uma linguagem esta autonomia não poderia se realizar porque o pensamento reflexivo, para exercer uma função especulativa, necessitaria de uma “forma” (código linguístico). A linguagem pode ser considerada como uma das primeiras formas de socialização da criança. Por meio dela a criança adquire valores, regras e conhecimentos advindos de sua cultura (BORGES e SALOMÃO, 2003).

Estudos comparativos têm mostrado que o atraso de linguagem em crianças com TDAH é de 6% a 35%, enquanto que na população sem TDAH está em torno de 2% a 6%, e mostram que existem alterações nos lobos frontais, corpo caloso, gânglios da base e cerebelo. Indivíduos com TDAH apresentam alterações específicas em uma função cognitiva chamada de função executiva, que abrange os processos responsáveis por focalizar, planejar, direcionar e integrar as funções cognitivas. A fluência verbal tem sido muito usada para avaliar as funções executivas, analisando como o sujeito organiza seus pensamentos envolvendo velocidade e produção lexical.

Sabe-se que indivíduos que apresentam atraso no desenvolvimento da linguagem podem apresentar distúrbios de aprendizagem, entre eles os de leitura e escrita. Isso ocorre porque o indivíduo apresenta dificuldade no fluxo da fala espontânea, desorganização na elaboração de formas gramaticais, dificuldades na compreensão auditiva além de trocas ortográficas e problemas de memória.

Por isso, crianças com TDAH estão mais sujeitas ao fracasso escolar, dificuldades linguísticas e emocionais. Entretanto, a identificação do problema precocemente e o tratamento adequado com equipe multidisciplinar (psicólogo, pedagogo, fonoaudiólogo, entre outros) pode ajudar estas crianças a vencer estes obstáculos.

[REFERÊNCIAS]

Neurofeedback para TDAH

Na nossa página Sobre TDAH  citamos o Neurofeedback como uma das formas de tratamento para esse transtorno. Nesta publicação veremos de forma mais aprofundada o que é e como funciona o Neurofeedback, quais são as implicações do uso dessa modalidade de terapia e comprovações de sua eficácia enquanto ferramenta para o tratamento do Déficit de Atenção com Hiperatividade.

Primeiramente, vamos falar sobre quais alterações ocorrem no cérebro de uma pessoa com TDAH. Sabemos que este é um transtorno neurobiológico, mas o que acontece de fato no cérebro de um portador desse transtorno?

O TDAH está associado a uma diminuição da concentração dos neurotransmissores “dopamina” e “noradrenalina”. Essa disfunção afeta as funções da região pré-frontal do cérebro, que é responsável por controlar os impulsos, regular comportamentos e também pela capacidade de organização planejamento, atenção e memória. De acordo com Rohde e Halpern (2004), dois sistemas atencionais devem ser levados em conta:

Um anterior, que parece ser dopaminérgico e envolve a região pré-frontal e suas conexões subcorticais (responsável pelo controle inibitório e funções executivas, como a memória de trabalho), e ouro posterior, primariamente noradrenérgico (responsável pela regulação da atenção seletiva).¹

Assim, o objetivo do tratamento com Neurofeedback é fazer com que o indivíduo seja capaz de atuar na modificação de padrões cerebrais relacionados aos sintomas do TDAH.

O que é Neurofeedback?

O Neurofeedback, também conhecido como EEG Biofeeddback, é um tipo de treinamento que permite uniformizar as alterações cerebrais, baseando-se no registro e análise automática da atividade elétrica do cérebro. Esta é uma técnica não invasiva que detecta os padrões de ondas cerebrais e os redireciona para estimular as habilidades naturais do cérebro e corrigir distúrbios em quadros clínicos de caráter neurológico, psiquiátrico ou psicológico (DIAS, 2010).²

É uma modalidade de condicionamento operante, isto é, um mecanismo de aprendizagem de um novo comportamento que visa gerar um hábito a partir da ação do indivíduo. No caso do TDAH, o equipamento de Eletroencefalograma (EEG) irá possibilitar o reconhecimento de sinais de distração e ensinar o cérebro a alterar as frequências das ondas cerebrais nas áreas que demandam correção.

Como funciona o Neurofeedback?

Sabemos que o nosso cérebro funciona transmitindo pequenas descargas elétricas de um neurônio para outro. Assim, são colocados sensores no couro cabeludo do paciente, para medir a atividade cerebral. Isso é feito a partir de um Eletroencefalograma (EEG), que faz o registro gráfico das correntes elétricas do cérebro em tempo real.3

A partir desses sensores, pode-se ver na tela do computador toda a atividade elétrica do cérebro e, através de uma avaliação, estabelecer o que precisa ser treinado, em quais regiões do cérebro e como as informações serão enviadas de volta (feedback) para o cérebro. Com o Neurofeedback pode-se treinar uma pessoa a aumentar ou diminuir a produção de qualquer uma das faixas de frequência das ondas cerebrais no local do cérebro desejado, de acordo com o que se pretende alcançar.4

Classificação das faixas de ondas cerebrais e seus respectivos estados mentais.
Fonte: http://www.brainvistta.com/português/fundamentos/o-que-são-ondas-cerebrais/

Como mostra a figura acima, ondas abaixo de 8 pulsos por segundo são consideradas ondas lentas (Teta, 4-7 Hz), estando o cérebro num estado de profundo relaxamento e inatividade. O que ocorre no TDAH é um excesso de atividade dessas ondas lentas no córtex pré-frontal.

Em geral, quando prestamos atenção em uma tarefa, áreas especializadas do cérebro se ativam e ele fica “acelerado”. Para pessoas com déficit de atenção, esse processo natural de “acelerar” não ocorre e algumas vezes, durante as tarefas cognitivas, há um aumento das ondas mais lentas, dificultando ainda mais os processos cognitivos (GOMES, 2013).5 O treinamento com neurofeedback irá então atuar na modificação consciente destes padrões, buscando o aumento de ondas beta.

O Neurofeedback tem comprovação científica?

O Neurofeedback é uma alternativa não farmacológica para o tratamento de TDAH cuja eficácia tem sido largamente demonstrada nos últimos anos. Assim, o Neurofeedback vem sendo avaliado como uma ferramenta fundamental para modular a plasticidade cerebral de forma natural, segura e indolor, com resultados positivos.

De acordo com Rabiner (2012), a Academia Americana de Pediatria reconheceu o neurofeedback como uma técnica com eficácia nível 5 (Efficacious and Specific), com um largo efeito para a desatenção e impulsividade e efeito moderado para hiperatividade. Entretanto, numa revisão de literatura realizada pelo Journal of Attention Disorders (Lofthouse et. al., 2011), alguns pesquisadores consideram que o conceito 3 (Probably Efficacious) seria o mais apropriado, já que ainda não está claro o porquê da ocorrência de benefícios para este tipo de tratamento.6

Em outras palavras, a pesquisa estabelece que o tratamento com neurofeedback produz benefícios para os sintomas nucleares de TDAH, mas não explica nitidamente o que de fato gera tais benefícios. Assim, "seria o aprender a controlar a atividade elétrica do cérebro que produz melhoramentos? Ou fatores não específicos associados ao tratamento (por exemplo, efeitos de expectativa, elogios para o esforço despendido, etc.) é o que realmente produz esses ganhos?" (RABINER, 2012)

Vale salientar que, embora os benefícios a longo prazo do tratamento por neurofeedback possam permanecer em desenvolvimento, as evidências sobre os benefícios a longo prazo do tratamento medicamentoso também continuam bastante limitadas (RABINER, 2012).

Dr. Rabiner (2012) considera que fornecer esse contexto pode ajudar as famílias a entender melhor os pontos fortes e limitações da pesquisa existente sobre neurofeedback e capacitá-los a fazer uma decisão mais informada sobre considerar esta opção de tratamento.

A Sociedade Internacional para Neurofeedback e Pesquisa (ISNR - sigla em inglês) também produziu um trabalho de revisão de literatura baseado em evidências sobre a eficácia do neurofeedback como tratamento do TDAH. Acesse o trabalho completo clicando aqui [em inglês].7

Mais informações: NEUROFEEDBACK no tratamento do TDAH - por Paulo Mattos

[REFERÊNCIAS]

ENTREVISTA: Dr. José Belisário Filho

Nesta entrevista o Dr. José Belisário Filho aponta os principais debates que giram em torno do TDAH. De acordo com o psiquiatra, o preconceito e a falta de conhecimento é o que faz com que a população que sofre de TDAH siga sendo maltratada. Ele também aborda a questão acerca do uso de psicoestimulantes no tratamento do TDAH.

Esses e outros temas polêmicos acerca do TDAH serão abordados aqui no blog.

O TDAH É REAL?

Existem muitos mitos sobre o TDAH. Um deles é o de que ele foi criado pela comunidade médica, juntamente com os laboratórios farmacêuticos, visando aumentar seus lucros. Entretanto, existem vários estudos que comprovam que o TDAH é um transtorno real e que traz um impacto negativo em aspectos do funcionamento social, acadêmico e familiar de pessoas diagnosticadas.

Enquanto algumas pessoas questionam a existência do TDAH, muitos sofrem com os inúmeros prejuízos provocados pelo não reconhecimento do transtorno que, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), afeta 5% da população mundial.

Veja o depoimento de pessoas com TDAH: