TDAH: entre bases e determinismos biológicos

Como se sabe, o TDAH vem sendo relacionado a alterações de natureza neurobiológica, genética e neuroquímica. A primeira delas faz referência a uma disfunção executiva do córtex pré-frontal, que levaria a dificuldades na organização, planejamento e autorregulação. Segundo Barkley citado por Lopes et al. (2005), estudos utilizando técnicas de neuro-imagem revelam um comprometimento do lobo frontal e de estruturas subcorticais com ele relacionadas.¹ Com relação à genética, muito se fala sobre a sua influência e herdabilidade no TDAH. Diferentes genes vêm sendo investigados e dados de estudos neurobiológicos sugerem o envolvimento dos genes que codificam componentes dos sistemas dopaminérgico, noradrenérgico e serotoninérgico. Já sobre a neuroquímica, apontam-se dois sistemas mais importantes relacionados ao TDAH: o sistema dopaminérgico e o sistema noradrenérgico, sem falar numa possível influência do sistema serotoninérgico (ROHDE & MATTOS, 2003, p. 45).²

Acredita-se que a inicial falta da demonstração de que o transtorno é causado por um conjunto de aspectos biológicos foi o que pôs sua existência como duvidosa. E foi a partir da década de 80 que foram levantadas as primeiras hipóteses acerca do envolvimento dos lobos frontais na disfunção atencional.³ Recentemente, exames de neuroimagem como a ressonância magnética (RM) e o PET (Tomografia por Emissão de Positrões), têm contribuído para caracterização do transtorno.

Como se vê, os aspectos biológicos da etiologia descrita na literatura do TDAH têm sido bastante enfatizados, o que pode levar a uma tendência em insistir numa explicação reducionista em detrimento de qualquer outra. Isso significa dizer que fenômenos muito complexos acabam por ser explicados por meio de fragmentos, em que o processo objetivado e quantificado deixa de ser propriedade do indivíduo e passa a ser propriedade de uma parte desse indivíduo (BRZOZOWSKI & CAPONI, 2012).⁴

TDAH e educação formal

Por muito tempo se acreditou que o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade era algo sem muita importância, que não traria grandes consequências na vida dos pacientes e que os sintomas como desatenção e hiperatividade logo cessariam com a puberdade. Entretanto, na última década, esta visão de pouca importância para com o TDAH se modificou e o número de diagnósticos desse transtorno no contexto escolar vem crescendo a cada dia.¹

 Este aumento no número de diagnósticos não só vem chamando cada vez mais a atenção dos pais, professores e pedagogos, mas também de pesquisadores que se voltam para entender melhor este transtorno do desenvolvimento que afeta a atenção, o controle de impulsos e o nível de atividade (BARKLEY, 2002).¹

Segundo Meister (2001), este é o diagnóstico mais comum em crianças que são encaminhadas a algum atendimento médico ou psicológico, por demonstrarem comportamentos que são tidos como inadequados para a escola, causando baixo rendimento escolar ou mesmo dificuldades na aprendizagem, mesmo não sendo este um transtorno da aprendizagem.⁴ A consequência desta íntima relação que acaba existindo entre a sala de aula e o TDAH sobrecarrega o professor com a responsabilidade de identificação do diagnóstico de seus alunos.⁴

Diagnóstico

Como se percebe que uma criança tem TDAH, se este é um transtorno que engloba sintomas que são comuns em portadores e não portadores, tais como dificuldade de concentração, falha na finalização de tarefas ou inconsistência na realização de um objeto definido? A resposta é entender que o TDAH é um problema crônico e que pode vir a se estender para a adolescência e a vida adulta trazendo consigo problemas comportamentais, emocionais e sociais. Por isso, é tão importante um diagnóstico ainda nos primeiros anos de vida do indivíduo. ( BARKLEY, 2002)

Segundo o DSM-IV existem informações importantes para saber se um indivíduo tem ou não este transtorno, como por exemplo:

• Alguns dos sintomas de desatenção ou hiperatividade/impulsividade já estarem presentes antes dos 7 anos de vida.
• Que estas dificuldades ocorram em pelo menos dois ambientes diferentes (como em casa e na escola, por exemplo).
• E que nos últimos 6 meses venham trazendo problemas na vida familiar e escolar do indivíduo.²

O levantamento destes sintomas deve ser feito por meio de entrevista com os pais da criança, onde devem ser levantadas as queixas e os sintomas, buscando sempre relatos do comportamento dela tanto em casa como em atividades sociais. Os professores também devem ser inquiridos sobre o comportamento da criança durante as aulas (desempenho nas atividades) e em momentos do intervalo (relacionamento com colegas e outros adultos). Questionários e escalas de sintomas devem ser preenchidos pelos pais e professores, a criança deve ser observada no consultório, bem como deve ser feita uma avaliação neuropsicológica, psicopedagógica e fonoaudiológica.²

Intervenção Psicopedagógica

Uma criança com TDAH apresenta dificuldades de manter a atenção e a concentração, e isso trás como consequência um possível desinteresse e indisciplina em atividades que precisam de responsabilidade. O tratamento é medicamentoso, mas também necessita de intervenção psicopedagógica, que busca oferecer subsídios para a educação inclusiva de crianças com o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade.

O papel do psicopedagogo vai abranger algumas esferas importantes para a vida do indivíduo portador de TDAH, como ajudar a criança neste déficit, dar apoio ao professor que muitas vezes não sabe lidar com um aluno portador de TDAH e orientação familiar.

Conforme Benczink (2002), o acompanhamento psicopedagógico é importante, já que auxilia na aprendizagem, atuando diretamente nas dificuldades escolares que são apresentadas pela criança, suprindo a defasagem, reforçando o conteúdo para permitir a aquisição de novos conhecimentos.²

Família – O papel do psicopedagogo também é de trabalhar junto à família, mostrando que ela tem um papel muito importante, podendo ajudar no tratamento de diversas formas como o de manter um diálogo aberto entre os pais e os filhos e estabelecer regras claras de comportamento. Tendo de conhecer o máximo possível sobre a temática do TDAH, visando orientar os pais de como lidar com as dificuldades apresentadas por esta criança.⁵

Professores – Cabe ao psicopedagogo esclarecer ao educador que ele deve buscar avaliar a criança com TDAH considerando o esforço da criança e não se conseguiu ou não terminar uma tarefa, e também para não vir a rotular o indivíduo com TDAH como incapacitado no processo de aprendizagem. Goldstein (1994) aponta que uma criança com TDAH pode ser tão inteligente quanto qualquer outra, sendo de extrema importância que se ofereça os estímulos necessários para não tornar a escola como um ambiente chato e odiado pela criança com o transtorno.⁵

Aluno – As contribuições da psicopedagogia para o aprendizado do aluno são em varias áreas como: detectar os principais pontos de dificuldades, criação de técnicas acadêmicas eficazes para o bom desempenho na vida acadêmica do aluno e incentivo a leitura.⁵

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TDAH e comorbidades

O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade, como se sabe, manifesta-se basicamente a partir de níveis significativos de desatenção, hiperatividade e impulsividade, que afetam negativamente o funcionamento interpessoal, acadêmico e familiar do indivíduo.  Somado a isso, observa-se uma elevada incidência de transtornos comórbidos, o que pode dificultar mais ainda o seu diagnóstico.

Alguns são mais frequentes, como é o caso do transtorno de conduta (TC), transtorno do desafio e oposição (TDO), transtornos de ansiedade, transtorno de humor bipolar (TBH) e depressão. Outros também são possíveis, embora menos frequentes, como o transtorno de aprendizagem (especialmente dislexia e discalculia) e a síndrome de Tourette, além do abuso de drogas ilícitas.

O que é comorbidade?

O termo “comorbidade” refere-se à presença ou associação de duas ou mais doenças no mesmo paciente.² No caso do TDAH, estudos apontam que apenas 30% das crianças diagnosticadas não apresentam comorbidades (MORAES et al., 2007).

A seguir veremos do que se tratam esses transtornos e qual a sua relação com o TDAH.

Transtorno de conduta (TC)

Os transtornos da conduta abrangem os comportamentos de risco que podem comprometer a saúde física e mental do indivíduo, como o uso de álcool, o uso de substâncias ilícitas e violência.3 De acordo como DSM-IV, o transtorno de conduta é caracterizado por padrões de comportamentos repetitivos e persistentes, no qual são violados direitos básicos dos outros, normas ou regras sociais.4 De acordo com Grevet et al. (2007), o TC associado ao TDAH implica em um aumento significativo na impulsividade e agressividade.

Transtorno do desafio e oposição (TDO)

O DSM-IV caracteriza o transtorno de oposição e desafio como um padrão recorrente de comportamento negativista, desafiador, desobediente e hostil principalmente com figuras de autoridades, causando prejuízo significativo na vida acadêmica, social e familiar do paciente.5 O TDAH parece ser um fator de risco para o desenvolvimento de TDO (SERRA-PINHEIRO et al., 2004) ao mesmo tempo que o transtorno de oposição e desafio intensificaria as características de impulsividade e isolacionismo do TDAH (GREVET et al., 2007).

Transtornos de ansiedade

Os transtornos de ansiedade são condições psiquiátricas que acarretam grandes prejuízos ao longo do desenvolvimento do paciente. Neste quadro, o indivíduo costuma apresentar uma sensação de ansiedade generalizada com angústias e preocupações excessivas,6 o que pode levar a um maior nível de distração, esquecimentos e agitação mental.7

Transtorno de humor bipolar (TBH) e Depressão

O transtorno de humor bipolar pode se dar de duas formas: I – caracterizado pela ocorrência de um ou mais episódios maníacos ou episódios mistos; e II – caracterizado pela ocorrência de um ou mais episódios depressivos maiores, acompanhado por pelo menos um episódio hipomaníaco.8 De acordo com Rohde et al., (2004), somente após a estabilização do quadro bipolar, passa-se ao tratamento dos sintomas de TDAH.

Transtornos de aprendizagem

Segundo o DSM-IV, os transtornos de aprendizagem compreendem inabilidades específicas de leitura, matemática ou expressão escrita que se situam muito abaixo do esperado para idade, escolarização e nível de inteligência do indivíduo.9 No TDAH, os transtornos de aprendizagem podem ser justificados pelo processo de atenção, fator essencial para a adequada aprendizagem e desenvolvimento da linguagem, estar comprometido.

Transtorno de Tourette

O transtorno de Tourette tem como característica múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais que costumam ocorrer muitas vezes ao dia, de forma recorrente.10 Estudos epidemiológicos revelam que mais da metade dos pacientes com transtorno de Tourette apresenta transtorno de déficit de atenção com hiperatividade associado. (PASSOS & LOPEZ, 2010)

É importante destacar que a presença de comorbidades produz alterações no tratamento e prognóstico dos pacientes com TDAH, além de ser um fator essencial no entendimento do caráter heterogêneo deste transtorno.

[REFERÊNCIAS]

Contextualizando: Quase Sem Querer

É verdade que o TDAH é um transtorno bastante controverso, marcado por diversos conflitos não só com relação à sua existência, à sua causa ou ao seu tratamento, mas também do próprio portador consigo mesmo e com os outros. Fala-se bastante que não é fácil conviver com um indivíduo portador de TDAH, só que menos fácil ainda é ser um portador de TDAH.

Neste vídeo mostramos alguns dos sentimentos enfrentados por pessoas diagnosticadas com esse transtorno, fazendo uma analogia à música "Quase sem querer", do Legião Urbana (que é título do nosso blog). Assista:

TCC & TDAH

Como já foi citado na nossa página Sobre o TDAH, a Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) é uma das formas de tratamento para o TDAH. Seu objetivo mais amplo é auxiliar o paciente a desenvolver novos padrões de comportamentos, pensamentos e maior qualidade de vida, com mais autonomia e satisfação. Os objetivos e as técnicas específicas variam de acordo com a faixa etária (crianças, adolescentes ou adultos) e com as demandas de cada caso.

Em geral, o programa de tratamento tenta fundir estratégias e técnicas comportamentais, dividindo-se em aproximadamente quatro etapas. A primeira é a verificação de associação das comorbidades com o TDAH (abuso ou dependência de drogas, transtorno de conduta e depressão, por exemplo). A segunda é a psicoeducacão, onde será disponibilizado ao paciente informações acerca da doença, possibilitando assim que ele seja capaz de identificar os sintomas e interpretar os seus danos, podendo obter novas estratégias para o manejo destes, desfazendo rótulos prévios e melhorando sua autoestima frequentemente abalada após anos de impacto do transtorno. A terceira seria a psicoterapia, que irá ensinar o paciente a contestar suas crenças e adotar uma nova visão de si mesmo, aprendendo a controlar o comportamento a partir de instruções dadas pelo psicólogo, pais e professores, as quais gradualmente serão internalizadas. E por último, entrariam as intervenções ambientais, onde inicialmente é recomendado ao paciente que encontre um equilíbrio entre a estrutura e a liberdade (Doyle, 2006). A estrutura seria o conjunto de controles externos, que têm como objetivo reduzir o prejuízo (como, por exemplo, o uso de lista de lembretes, cronogramas, lugares sem muitos estímulos para estudar, despertadores, etc.).

Entretanto, existem controvérsias com relação à eficiência da Terapia Cognitiva Comportamental. Alguns autores afirmam que a terapia com o auxílio da Ritalina é eficaz e suficiente (Barkley, 2002b; Doyle, 2006; Hallowell & Ratey, 1999; Knapp et al, 2008; Rohde & Halpern, 2004; Rohde & Mattos, 2003) e que a TCC ajuda o cliente a redirecionar sua atenção, reestruturar suas crenças de maneira mais adaptativa, mudar o modo como se sente, modificar seus comportamentos e auxiliar nas habilidades sociais. Os clientes aprendem estratégias de resolução de problemas, manejo de tempo, técnicas de organização e o controle da raiva e agressividade. Paulo Knapp (2008) afirma que é muito mais difícil remediar estratégias cognitivas de longa data alteradas, do que distorções de pensamento muitas vezes agudamente estabelecidas.

Tudo o que somos, pensamos, sentimos e fazemos depende diretamente de estruturas cerebrais e hereditariedade genética; por outro lado, não somos simplesmente o produto do nosso cérebro ou nossos genes. Nossas circunstâncias de vida, experiências e aprendizagem interagem com estes fatores orgânicos, em uma combinação complexa, que dá origem àquilo que nós somos.

[REFERÊNCIAS]